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投保健康险需看清“观察期”

2013-09-03 17:02:46 来源:中国太平保险
我在6月投保了一份健康险,一个月后因急性心肌梗塞住院接受治疗,出院后向保险公司申请重大疾病险和住院补贴的理赔,结果保险公司以保险事故发生在“观察期”内为由,拒绝理赔。我觉得很奇怪:保险合同在6月份就已经生效了,而我是7月生病住院,保险公司为何拒赔呢?
我在6月投保了一份健康险,一个月后因急性心肌梗塞住院接受治疗,出院后向保险公司申请重大疾病险和住院补贴的理赔,结果保险公司以保险事故发生在“观察期”内为由,拒绝理赔。我觉得很奇怪:保险合同在6月份就已经生效了,而我是7月生病住院,保险公司为何拒赔呢?

对于保户的每份健康险,保险公司都会根据法律规定设一个合理的等待期,也叫做观察期。“观察期”是指在疾病医疗险、重大疾病险等健康险中,保户首次投保时,从合同生效日起的一段时间内,被保险人患病所发生的费用,保险公司是不予赔付的。对不同种类的疾病健康险,保险公司对于观察期的规定也有所不同。通常短期住院类医疗险的观察期是30天或90天,而重疾险的观察期为90天或180天,也有一年的。特殊情况下,例如在2003年北京出现“非典”疫情的时候,相关保险的观察期曾经缩短到10天。

如果保户在观察期内患病出险,将得不到保险公司的理赔。《保险法》规定,依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险公司可以对合同的效力约定附加条件或者附加期限,观察期就属于保险公司对合同效力约定附加的期限。也就是说,保险合同在生效后的指定时期内,即使发生保险事故,保户也不能获得保险赔偿。

观察期的设置,主要目的是为了能够更好地保护更多诚信保户的利益,有效防范“带病投保”的现象。有少数保户在自己身体健康时不愿意购买保险,当身体出现问题时,马上主动向保险公司投保,并刻意隐瞒病史,以为购买保险后即可享受住院报销等赔付。如果保险公司理赔了,就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益,违背了公平、公正的原则。而设立“观察期”后,保险公司对被保险人病因进行判断会更为方便,无需保户举证病因发生时间,能从源头上防范道德风险发生。所以,保户在选择有“观察期”类的健康险时要慎重考虑,投保时应看清楚保险条款中的相关规定,以免盲目投保而不能获得相应的理赔。

案例演示

被保险人王华(化名)是一名北京个体经营者, 2009年5月,他在太平人寿投保了一份保额20万元的重疾险和每年10万元保费的医疗险。经过体检和契约访谈,保单顺利承保。

天有不测风云。一天,王华突然感到身体不适,立即在家人的陪同下到医院治疗,检查结果令全家人感到震惊:非霍奇金淋巴瘤。这是一种发病急且恶性程度高的疾病,他随即被安排住院接受治疗。太平人寿在接到了王华家人的报案后,马上进行了案件审核,最终认定他所患的疾病属于条款约定的“重大疾病”。

但遗憾的是王华患病时间恰巧发生在保单生效90天观察期内,按条款约定不能给付重大疾病保险金,公司最终退还客户保费12000余元。不过,对于客户承保的医疗险,公司审核后认定符合保险责任,且已经超出观察期时限,可以给付医疗费用理赔金70000余元。

虽未能获得重大疾病理赔金的赔付,但70000余元的医疗费用理赔金已经极大地减轻了王华的医药费用负担,也极大地增强了他战胜病魔的信心。

该案例提醒保户,依照法律签订保险合同后对合同的效力约定附加条件或者附加期限,可以使合同双方的合法权益都能得到最大程度的保障。保户在购买健康险的时候,应看清楚保险条款中观察期的期限,了解自己保障权益的实际开始和结束时间,才能享受到自己应得的保险理赔保障。

专家提示

需要指出的是,观察期内出险虽然会拒赔,但并不意味着健康险合同失效。事实上,虽然被保险人在观察期内出险不予理赔,但在观察期期满后出险,只要和观察期内的保险事故不属同一保险事故,保险公司仍会承担相应的理赔责任。

如果保户在观察期出险,并提出理赔申请,保险公司则不承担保险责任并无息退还本附加合同所交的保险费,同时本附加合同的效力亦终止。所以,保户不仅投保健康险时要看清“观察期”,申请理赔时也要看清“观察期”,才能保证自己的保险保障能够实现。

必达财经

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