优化布局健康险理赔新局面全力构建大消保工作新格局

（原标题：优化布局健康险理赔新局面全力构建大消保工作新格局）

近年来，随着健康保险市场的蓬勃发展，“以客户为中心”的保险服务理念日益深入人心，为满足客户对于高效、便捷、高质量理赔服务需求，人保健康积极响应时代号召，在大消保工作格局的引领下，依托科技创新为核心驱动力，不断深化数字化运营转型，持续优化理赔服务流程，着力改善用户切身体验，致力于提升客户满意度的同时，打造健康险理赔服务新质生产力。

一、聚焦科技创新，推动数字化运营转型，“智能理算工场”助力效能提升

为进一步加速实现“以客户为中心”的转型进程，提升对客户需求的响应能力，推动保险理赔实现移动化、智能化和自动化的目标，人保健康以保险科技创新为驱动力，不断增强保险价值链的科技支撑能力，在这一基础上成功构建了理赔全流程智能化作业的理赔工作平台——“智能理算工场”。“智能理算工场”数字化平台的搭建，不仅实现了理赔信息的自动化录入与智能化审核，还推动了理赔作业的线上化、自动化处理，大幅减少了人工操作，显著提高了理赔处理的时效性和准确性。

“智能理算工场”的构建，打破了传统理赔作业模式的局限，实现了理赔业务的线上化受理，有效减少了实物材料的消耗和存储，进而降低了经营成本。“智能理算工场”利用OCR技术对理赔影像材料自动识别，提取相关信息进入理赔作业系统，大幅降低人工录入量，提高数据的准确性与处理效率；“智能理算工场”全力聚焦“医疗+保险+互联网”深度融合场景，通过与医院、医保部门及第三方机构展开紧密合作、多途径数据对接，实现了自动理赔的同时打造一站式支付结算服务方式，极大地简化了理赔流程，为客户创造了无缝式的理赔体验。

此外，“智能理算工场”平台的深度搭建，进一步展现了其在实现企业团体险赔案中集中处理、跨机构作业、人员统筹安排以及赔案统一处理等方面的独特优势，充分体现了高效、协同和标准化的显著特点。通过对理赔业务流程的统一管理，“智能理算工场”不仅实现了理赔流程及功能的自主管控，还同步实现了理赔数据的闭环管理。这一创新模式将账单录入、理算等环节由传统的TPA外包方式逐步迁移到公司自有系统，使公司逐步摆脱了对理赔外包模式的依赖，进一步加强了公司的核心能力建设，保证了数据的安全可控，并提升了理赔效率与标准化水平。

人保健康通过建设高效、稳定的智能理赔平台体系为支撑，以创新为驱动引领变革，自2023年以来，智能理赔功能在超过25%的试点省份取得了突破性进展，将传统7步案件处理流程精简至3步，节省人力50%，缩减人工作业时间67%，在限定业务中更是将理赔效率提升到超80%，理赔时效得到显著提升，从而有效改善理赔服务用户体验，实现公司与客户之间共赢发展。

二、立足保险本源，坚持以客户为中心服务理念，温暖理赔照亮服务民生之路

人保健康不断在优化理赔服务过程中，始终坚持技术与情感并重的服务理念，致力于为客户提供更加全面、贴心的服务体验。

在技术层面，人保健康积极拥抱科技革新，不断引入大数据、人工智能等前沿科技，有效提升了理赔服务的科技含量，实现了理赔流程的自动化、智能化处理，极大地缩短了理赔周期，提高了服务效率，从而稳步提升理赔服务数字化建设的步伐。与此同时，在服务细节上，人保健康也精益求精，针对不同客户群体和多样化的理赔场景，灵活开展理赔服务创新，力求在满足客户基本需求的基础上，为每一位客户带去温暖与关怀。

人保健康各级机构始终坚守人民立场，秉承“以客户为中心”的服务理念，不断创新理赔服务模式并积极履行社会责任，致力于为客户带来更加便捷、高效的理赔体验。

在辽宁分公司，当客户不幸遭遇意外时，工作人员迅速响应，第一时间确认情况，并主动上门为家属办理理赔手续。在此过程中，他们耐心细致地向家属讲解相关权益，让家属在悲痛之余，深切感受到了保险所带来的温暖与关怀；上海分公司的工作人员，在面对受益人与投保单位之间的重重矛盾，积极介入，耐心地为双方化解误会，在确保理赔材料真实有效之后，顺利将保险金落实到受益人手中，赢得信赖与感激；在湖北分公司，工作人员采取灵活多变的资料收集方法，不仅极大地为客户提供了便利，还为客户节省了宝贵的时间和精力，当资料收集完毕后，迅速完成审核结案并及时向客户赔付了保险金，其高效且专业的服务水准让客户赞叹不已；青岛分公司的工作人员通过线上申请和快速理算的创新方式，实现了“小伤快赔”的高效服务，这种创新的服务模式让客户在短时间内就获得了保险金，体验到了理赔服务的极致便捷与高效。

三、践行消保为民，以客户投诉纠纷化解为核心，持续加强保险纠纷调解能力

人保健康积极发挥保险业的经济减震器和社会稳定器功能，全力做好抗震救灾和保险理赔服务。去年以来，面对国内发生多起各类灾害事故，人保健康第一时间启动应急响应机制，成功应对了包括多次台风、暴雨、矿难等一系列重大灾害事故。灾害发生后，积极配合政府部门迅速部署救援工作，通过多渠道迅速排查出险客户信息，主动与客户及家属取得联系，并依照“特事特办、急事急办”原则，开通保险理赔绿色通道，简化理赔流程，提升理赔效率，确保做到“应赔尽赔、早赔快赔、合理预赔”的理赔目的。

在面对自然灾害和重大事故时，人保健康不仅展现出强大的应急响应能力和理赔服务效率，更在日常的运营中，将“以客户为中心”的服务理念深深植根于每一项工作中。紧密关注客户反馈，聚焦理赔难、理赔慢以及销售误导等突出问题，始终秉持真诚与热心的态度，积极应对并努力化解理赔纠纷。公司致力于为客户提供卓越的服务体验，充分展现人保健康所遵循的“以客户为中心”的服务理念，力求在每一个环节都体现出对客户的深切关怀与高度重视。在理赔纠纷调解过程中，服务人员彰显高效亲和力和专业的纠纷化解能力，接到理赔投诉问题第一时间跟进，深入地与客户进行沟通、交流，有效安抚客户情绪，并尽最大努力化解客户不满。在处理理赔纠纷时，面对客户对理赔拒付、理赔金额的争议，服务人员换位思考，耐心细致地为客户讲解，运用专业知识解决客户的理赔疑虑，对于拒赔原因存在争议的案件，工作人员积极与客户进行沟通化解，事无巨细地向客户解释拒赔的原因依据，确保客户能够充分理解，从而有效减少因误解或信息不对称而引发的纠纷，真正做到“急客户之所急、想客户之所想”，以满腔的真诚与热忱为客户解决理赔纷争中的各种棘手问题。

同时，人保健康致力于建立健全有机衔接、协调联动、高效便民的金融纠纷多元化解机制，积极通过保险纠纷调处化解矛盾纠纷。为进一步强化消费者维权途径，坚持“依法公正、调解自愿、高效便民”原则，积极借助当地保险行业协会等第三方机构的力量，以高效、便捷、低成本的方式妥善化解投诉纠纷，不断推动线下调解服务的扩面增质。2023年，人保健康各级机构共参与调解案件605起，成功达成调解协议454起，调解成功率为75.04%，有效化解了矛盾纠纷。与此同时，人保健康充分发挥全系统投诉处理联动工作的整体优势，积极促成互联网业务落地机构的合作，成立三地投诉处理联合团队。这一举措不仅强化了线上纠纷调解的力度，还通过线上线下互动，实现资源的共享和优势互补，有效提升了互联网保险投诉处理的效率和质量，为消费者提供了更加全面、便捷的维权服务。

人保健康始终坚持“以人民为中心”的发展理念，坚守“与人民同行，与健康相伴”的信念，与时代同频共振，与人民共情共鸣，与客户相知相伴，深入践行“人民保险、服务人民”的初心使命，运用科技创新赋能保险价值链，持之以恒地将消费者权益保护工作融入经营发展始终，全面构建、强化“大消保”工作格局，不断持续优化产品服务供给，多措并举提升客户体验，满足金融消费者多元化服务需求，维护消费者的合法权益，助力筑牢民生底线，确保民生保障精准有效，更好地满足人民群众对美好生活的向往和追求。

本文源自：金融界