中保协报告：商业健康险困境是缺乏与医疗机构合作机制

近日，中国保险行业协会（简称中保协）发布《中国商业健康保险问题研究及政策建议课题报告》（简称《报告》）。《报告》指出，我国商业健康保险发展面临的最大困境是缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享的合作机制，并从政策层面、医疗机构和保险行业三个方面提出了加强商业保险服务“新医改”能力的建议。

商业健康险发展面临三大问题

《报告》显示，随着国家加快推进医疗保障体系改革，国民收入和社会财富的快速增长，商业健康保险迎来了重要的发展机遇，服务多层次医疗保障体系建设的能力不断加强。

目前经营健康保险的公司共有149家，在售产品共4283款。如果以2012年-2017年间保费收入五年复合增长率达38%为依据，可以预计到2020年健康保险市场规模将超越10000亿元。

《报告》同时指出，商业健康险的发展面临着诸多问题，整体来看可归纳为发展程度不高、医疗费用管控能力薄弱、健康管理服务开展不足三大方面。

比如虽然市场有4000多款健康险产品，但产品之间雷同程度较高，主要是重大疾病保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，其中重疾险的市场份额尤其显著，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专业医疗服务等的市场占比较小。

《报告》从大病医保经办、与医疗卫生和健康服务行业合作以及定价和风险管控数据基础这三个层面进行研究分析，并指出，我国商业健康保险发展面临的最大困境是缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享的合作机制。

提出政策、医疗、保险三层面建议

为改善这一局面，《报告》通过借鉴国际经验，从政策层面、医疗机构和保险行业三个方面提出了发展建议。

对政策层面建议主要包括，完善大病保险经办制度设计、推动商业健康保险参与医疗服务供给侧改革、建立有关健康数据的法律体系等。

对医疗卫生机构的发展建议包括，积极推进数据开放与信息对接，加强商业保险公司在公立医院改革与非公医疗机构发展中的角色定位等。

对保险行业提出六大发展建议。一是推动专业化发展。二是适时建立并更新商业健康保险支付参考目录。三是建立基于医疗健康数据的人群细分及精准定价机制。四是积极尝试医疗服务产业的延伸，构建管理型医疗保障服务闭环。五是加强在数据使用方面的行业监管和自律意识。六是经办社会保险的商业保险机构进一步发挥技术优势，不断提升管理服务水平。

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