（原标题：生育保险待遇申请表）
| 生育保险待遇申请表 | |||||
| 单位名称（盖章）： 填报时间： 年 月 日 | |||||
| 女职工姓名 | 身份证号码 | 联系电话 | |||
| 男职工姓名 | 身份证号码 | 联系电话 | |||
| 单位申请人姓名 | 联系电话 | ||||
| 单位开户名 | 开户行及账号 | ||||
| 本人开户名 | 开户行及账号 | ||||
| 一、申请待遇（打“√”） | 二、生育项目（打“√”） | ||||
| □女职工生育 | □剖宫产 | ||||
| □男职工护理津贴 | □顺产及助娩产 | ||||
| □男职工未就业配偶生育 | □不满2个月流产 | ||||
| □失业女职工生育 | □满2个月不满3个月流产 | ||||
| □满3个月不满7个月流产、引产 | |||||
| □7个月以上引产 | |||||
| □放置（取出）宫内节育器 | |||||
| □绝育（复通）手术 | |||||
| 选择的定点医疗机构名称 | |||||
| 新沂市医疗保险管理处审核 | 生育医疗费： | 审核(签章)： | 分管主任（签章）： | ||
| 一次性营养费： | |||||
| 产前检查： | |||||
| 生育津贴： | 年 月 日 | 年 月 日 | |||
| 办理须知： | |||||
| 1、职工生育备案需提供以下材料： | |||||
| ★生育 :《新沂市生育保险待遇申请表》、结婚证、生育服务证或生育登记证明、社保卡或身份证（原件、复印件）。 | |||||
| ★计生（住院） :《新沂市生育保险待遇申请表》、结婚证、生育服务证或生育登记证明（注：3月以下流产无需提供）、社保卡或身份证（原件、复印件）。 | |||||
| 2、异地生育提供以下材料：《新沂市生育保险待遇申请表》、《新沂市异地生育申请表》、发票、费用明细汇总清单及病例病案全套（复印件，医院盖章）、身份证、结婚证、生育服务证或生育登记证明、出生证明（原件、复印件）。 | |||||
| 3、男职工未就业配偶生育除上述材料外需提供未参加城乡居民基本医疗保险证明、未就业证明。 | |||||
| 4、单位结算男职工护理津贴提供以下材料：《新沂市生育保险待遇申请表》、结婚证、生育服务证或生育登记证明、身份证、出院小结（复印件，医院盖章）、出生证明。 | |||||
| 5、失业女职工除上述材料外还需提供就业失业登记证、本市银行账号（原件、复印件）。 | |||||
| 6、定点医院：新沂市人民医院、新沂市中医院、新沂市铁路医院、新沂市妇幼保健计划生育服务中心。 | |||||
| 7、本表一式两份。 | |||||
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