重疾险新旧过渡期 多家保险公司宣布理赔“择优”原则

来源:证券时报网 作者:刘敬元 2020-11-26 14:08:00
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(原标题:重疾险新旧过渡期 多家保险公司宣布理赔“择优”原则)

11月5日,中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(下称2020版重疾定义),自2021年2月1日起,所有产品都要求符合新版重疾定义。目前,在新旧重疾定义交替的过渡期间内,旧重疾保单客户若罹患重疾申请理赔,按哪种重疾定义来赔付?

证券时报记者了解到,近期中国人寿、平安人寿、泰康人寿、新华保险等多家寿险公司宣布了理赔的“优选”方案,即“择优”选择对客户有利的方案来赔付。

目前保险公司的优选或择优理赔方案的适用范围,一般都设定了两个条件:一是适用产品范围,为未使用2020版重疾定义的重大疾病保险产品;二是客户首次确诊重疾时间,或者理赔申请日期,要在“2020版重疾定义”发布时间之后,即2020年11月5日之后。

什么叫“择优选择”呢?以几个例子说明。

比如,客户申请“冠状动脉搭桥术”理赔,病情为实施了微创“切开心包”手术。按照2007版重疾定义理赔的话,因不满足定义中“开胸”的条件,结果是不予理赔;按照2020版重疾定义理赔的话,因符合重大疾病定义,因此结果是赔付100%基本保额。那么,择优方案是,依据2020版重疾定义来理赔。

再如,如果客户罹患“I期甲状腺癌”而申请“恶性肿瘤”理赔,按照2007版重疾定义进行理赔的话,“I期甲状腺癌”符合“重大疾病”,会赔付100%基本保额;而按照2020版重疾定义,“I期甲状腺癌”不符合“重大疾病”、仅符合“轻症”定义,对应赔付30%基本保额。因此,择优方案下,会依据2007版重疾定义来理赔。

又如,假如客户罹患子“宫肌瘤(良性)”申请恶性肿瘤理赔,由于“子宫肌瘤(良性)”在2007版和2020版标准定义中,都不符合重大疾病,因此,不适用此次择优方案,结果仍是不予赔付。

目前大型寿险公司相继“官宣”择优理赔方案,其他尚未宣布类似方案的保险公司会如何理赔?保险业人士认为,保险公司即使目前尚未宣布择优和优选方案的,在实际理赔中会按照“择优”原则处理,以免理赔争议。

(文章来源:证券时报网)

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