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“投保后患癌索赔60万遭拒”上热搜 这家寿险公司万人次投诉量居前

来源:中新经纬 2021-03-17 11:36:00
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(原标题:“投保后患癌索赔60万遭拒”上热搜 这家寿险公司万人次投诉量居前)

保险理赔一直备受消费者关注。16日,一起保险理赔纠纷话题登上新浪微博热搜。据江苏城市频道《零距离》栏目报道,2019年3月,南京市民宓女士购买了2份保额合计60万元的重大疾病险,同年7月,在医院被检测出肺部毛玻璃结节,1年后被确诊为肺癌。但其向保险公司提出理赔申请时,对方称合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不应赔偿,宓女士将其诉至法庭,最终法院判决保险公司全额赔付。

三大争议焦点

有网友通过视频中的保险合同封皮认出,该保险公司为弘康人寿保险股份有限公司(下称弘康人寿)。

中新经纬记者在中国庭审公开网也查到了一起原告为宓女士、被告为弘康人寿的健康保险合同纠纷,该案件开庭时间为3月15日。

一审法院认为,双方的争议焦点有三个:一是等待期条款的性质是不是属于免责条款;二是如果该条款属于免责条款,被告弘康人寿有无向投保人尽到提示和明确说明的义务;三是原告于2019年7月诊断出肺部毛玻璃结节能否认定在等待期内肺癌发病。

法院认定,案涉弘康多倍保重大疾病保险、弘康健康人生重大疾病保险的约定,如果被保险人在等待期内初次患合同所列的重大疾病,保险人不承担保险责任,该条款免除了保险人的责任,应当认定为免除保险责任的条款,也就是免责条款。

既然属于免责条款,那么弘康人寿是否尽到提示和说明义务?法院称,根据《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作出提示和明确说明的,该条款不产生效力。

法院认为,本案中弘康人寿在保险合同的等待期条款中,仅对首次患该合同约定的重大疾病、初次患该合同所列设的重大疾病等部分的语句进行了加粗加点的方式进行提示。但是对“等待期是指本合同生效或最后复效日期180天内,本公司不承担保险责任,本公司向您无息返还已交保险费,本合同效力终止,这180天时间被称为等待期”等关键语句未加粗加点。

同时,法院指出,弘康人寿也未能举证证明其已对该条款尽到了口头说明或者书面说明的义务。故双方保险合同中的等待条款不产生法律效力。

关于第三个争议焦点,法院指出,本案保险合同的保险条款中,“发病”是指出现疾病的前兆或异常的身体状况,或已经显现足以使一般谨慎人士引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理的病症。“这一约定并不明确,也不具体,且具有主观性,理解上存在歧义。”法院表示。

一审法院认为,原告在等待期内即2019年7月诊断出肺部毛玻璃结节,其能否被认定为肺癌发病原、被告存在争议。根据通常理解,发病应当是确诊某种疾病,而弘康人寿未能提供证据证明肺部毛玻璃结节为肺癌的症状体征。案涉保险合同即采用保险人提供的格式条款订立的合同,双方对条款存在争议,应当按照通常理解予以解释,或者作出有利于被保险人和受益人的解释。

法院认定,原告于2019年7月在等待期诊断出肺部磨玻璃结节不能认定为发病,而应认定原告在等待期后的2020年7月21日诊断确诊肺癌为合同约定的发病。

最终法院判决,扣除已支付的保险费退款15066元,弘康人寿应在判决生效之日起10日内支付宓女士保险金58.49万元。

对于该案件是否为弘康人寿、一审判决后弘康人寿是否会上诉等问题,中新经纬记者向弘康人寿相关人士进行求证,截至发稿尚未收到回应。

理赔纠纷占人身险公司投诉总量不到2成

在银保监会消费者权益保护局公布的2020年第二季度和第三季度保险消费投诉情况的通报中,理赔纠纷是投诉涉及的主要事由。银保监会也曾对个别险企“无理拒赔或未按法定时限履行理赔义务”的案例进行通报。

理赔纠纷在财产保险公司投诉中占“大头”。根据银保监会通报,2020年第二、第三季度,理赔纠纷占财产保险公司投诉总量分别为49.86%、66.45%。

人身保险公司投诉中,销售纠纷占比最高,其次为理赔纠纷。2020年第二、第三季度,理赔纠纷占人身保险公司投诉总量分别为13.28%、15.37%。

不过,从万张保单投诉量看,投诉保单整体占比较小。2020年第三季度的通报还指出,该季度财产保险公司万张保单投诉量中位数为0.50件/万张,人身保险公司万张保单投诉量中位数为0.25件/万张,万人次投诉量中位数为0.09件/万人次。

其中,苏黎世、安华农险、国元农险的万张保单投诉量位居财产保险公司前列。信美相互人寿、北京人寿、瑞泰人寿的万张保单投诉量位居人身保险公司前列。弘康人寿、招商信诺、中美联泰的万人次投诉量位居人身保险公司前列。

(文章来源:中新经纬)

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