名为投保实则买药！又一类“问题保险”被监管紧急叫停

（原标题：名为投保实则买药！又一类“问题保险”被监管紧急叫停）

有这样一类保险产品，脸上赫然写着“我是保险”四个大字，其本质却是一张“买药优惠卡”。如今，这样的保险产品“伪创新”已引起监管警觉。

近日，银保监会财险部一纸令下，《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》直指部分保险公司在与互联网医院、健康科技公司合作开展的特定药品团体医疗保险（下简称“特药团险”）业务中，存在异化保险业务、风险管控缺失的问题。

对此，银保监会紧急叫停此类以卖保险的名义卖药的产品，同时要求各财险公司及时排查短期健康险业务。

事实上，此类以险换药的业务模式并不罕见，业内俗称“药转保”。保险公司同第三方平台合作，将一些特定药品包装成在售的保险产品，通过保险理赔款完成患者的药费支付。这样不仅可以让药企增加药品销量、合理免税，消费者获得购药优惠、成功薅羊毛，而且也让保险公司和第三方平台赚到保费和服务费。

然而，“药转保”真的如此完美吗？看似多方共赢的背后，实则暗藏种种温柔的陷阱。

被异化的保险产品

近期，部分财险公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同类业务模式，引发监管关注。

监管通报，近期在对部分财险公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，发现部分公司在与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特药团险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。

在实际业务承保中， 该类特药团险的等待期为0天，保险责任终止条件为给付一次，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且保险公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

众所周知，一般的短期健康险产品等待期通常在30天到90天之间，赔付次数因轻症、中症和重症各有不同。而《通报》中提及的特药团险，似乎充满了为患病人群“量身定制”的味道，成为患者以险买药的工具。而保险公司也并未参与核心风险管理，更像是药企和患者之间的中间商。

有业内人士进一步指出，该业务模式下，投保人本身就是罹患疾病、需要购买某类特药的消费者，他们通过购买保险公司的“保险产品”将药费转化为保费，通常还可以享受一定的购药优惠。

比如，目前市场上一款名为“小肺无忧保”的业务模式就与监管所提相似。在某健康管理服务平台查询“小肺无忧保”可知，该项目的保障对象为新确诊广泛期小细胞肺癌，且首2针使用阿替利珠单抗的患者。通过定制化两年的用药计划，分3期累计支付11.505万元，可享受两年最多26.24万的药费保障。

（图片来源：某健康管理服务平台官方微信号）

“共赢”背后的陷阱

以投保之名，行买药之实，这类被异化的短期健康险业务模式被业内形象地称为“药转保”。其本质就是保险公司与第三方平台合作，将一些支出相对固定的药品，比如治疗某些恶心肿瘤的靶向药物，包装成保险产品销售给有用药需求的人群。为了吸引更多消费者投保，保险公司甚至会自掏腰包补贴药价，给予消费者一定的购药优惠。

此类产品没有等待期，一次性给付保险金，患者能以更低价格购买所需药品，医药厂商能拓展营销渠道、提升药品销量，第三方平台也可以赚取中间费用、做大流量。

乍看之下，似乎是多方共赢的结果，然而对保险公司而言，除了能带来保费收入的短期增长外，对公司盈利其实没有实际帮助。要知道，药品的价格是由药企定好的，保险公司没有定价权，也不参与风险管控，在收取保费后，保险公司将在短期内以保险赔付的形式支付出去。事实上，目前保险公司在此类业务的经营上大都是亏损的。

独立国际策略研究员陈佳表示，该业务模式下，消费者享受的购药优惠并非因为保险公司“团购”以量换价，并通过精算定价后以保险产品形式提供给消费者；而是直接来源于保险公司自身发放的隐形补贴。由于高价药品运营定价权并不在保险公司手里，风险难以掌控，稍有不慎便会造成一系列潜在运营和声誉风险，最终损害业务可持续性，与行业高质量发展精神背道而驰。当前某些癌症特药险普遍都是一年期且不保证续费就足以说明问题。

陈佳指出，如果监管放任不管，为赢得业绩飞速扩张异业通道，部分保险机构可能借特药险之名大行“药转保”之实，反过来又加速了保险行业对机构定价的依赖性，短期内消费者可能得到部分实惠补贴，但相关保险产品市场将变质为药品补贴市场，保险机构最终将被边缘化，长远来看对消费者不利。一旦保险行业失去了对药企团购协商定价的机制，消费者个体没有任何能力去跟境外欧美药企谈定价权，前期得到的优惠都将吐回给药企并将面临更高昂的价格。保险覆盖面不足恰恰就是美国医药价格居高不下的核心原因，必须严肃对待。

银保监会亦在《通报》中强调，保险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件，存在问题和风险。

其一，保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试；

其二，保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

因此，银保监会财险部要求各财险公司及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，并要求各公司于8月19日之前提及自查整改报告。

通过银保监会官网财产险备案产品目录查询发现，目前市场上至少有35家财险公司都推出了特药险。对此，银保监会要求各银保监局持续关注此类业务情况，强化风险监测和监督检查力度，对发现的问题及时采取相关监管措施或予以行政处罚。

（图片来源：银保监会官网）

保险公司的选择

既不能自主定价，也不能参与风险管理，还要主动补贴消费者，承担业绩持续亏损的风险。这样亏本的买卖，为什么保险公司还愿意赔本赚吆喝？实际上，保险公司也有自己的无奈。

某财险公司负责人表示，近年来，受车险综改、行业转型等因素影响，公司保费缩水，经营愈发不易。为应对改革带来的影响，公司不得不将目光转向非车险市场的开拓，其中健康险业务已成为最重要的非车险业务之一。同时他也坦言，相较于寿险公司在健康险经营方面积累的丰富经验，财险公司在风险管控、经营模式等方面尚存不足。

银保监会统计数据显示，今年上半年，财险公司健康险保费收入高达1156亿元，同比增长15.4%，远超财险公司9.4%的整体业务增速。但同时，财险公司健康险业务虽然保费增长亮眼，但大多为承保亏损，且赔付率始终居高不下。梳理各大险企年报发现，2021年人保财险意外伤害及健康险业务承保亏损19.52亿元；太保产险健康险业务承保亏损1.99亿元。

而特药团险也属于财险公司健康险业务中的一种。因为此类业务件数较多，保险公司往往会选择与第三方平台合作，寻找客源并通过“团购”的方式提高自身面向药企的议价权，同时通过引导消费者行为等风控手段，在提升患者生存质量的同时，做大公司业务规模、赚取一定费用。在保险责任中，除了为消费者提供补贴外，保险公司还应为其提供用药指导、健康监测等服务。

值得一提的是，“医+药+险”的健康生态闭环是保险公司健康险业务模式的创新，而打破带病人群投保限制，鼓励向带病人群销售定制化的保险产品，也符合政策和监管倡导的方向。但可惜的是，各别保险公司在经营短期健康险的过程中过于激进，渐渐背离了保险的本质，走上了拼费用抢市场的歪路，造成了健康险产品的异化，成为了各别人靠流量冲规模，完成业绩考核的工具，对行业长期健康发展带来不利影响。

此外，有业内人士指出，目前市面上的一些消费型医疗保险，比如某些牙科险、植发险等产品玩得也是以药费转保费的套路，属于监管《通报》中异化保险产品的范畴，或将同样面临下架风险。

最终，背离保险基本原理的“药转保”业务被叫停，各财险公司是否能够摆脱以保费论英雄的束缚不得而知，但对于特药消费者而言，如何保障其基本用药需求，减轻用药经济负担？

陈佳认为，需求侧展望，也许未来医疗保险制度体系中癌症治疗服务涉及特定药品或能纳入医保目录中；供给侧展望，未来一些特定抗癌进口药品或许能够本地化，或者专利到期价格降下来。但短期内应该把重心放在扩大保险覆盖面，提高特定险种便民度上；而不是靠打擦边球以短期业绩为目标牺牲长远健康发展。

对此，《通报》中亦给出了答案：围绕保险保障本源开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点，持续优化保险产品、体现风险保障责任，满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求，依法合规开展短期健康险业务。