慢病人群超4亿，商业健康险如何打开带病体市场？

（原标题：慢病人群超4亿，商业健康险如何打开带病体市场？）

数据显示，我国带病体人群超过4亿人，医疗费用支出约占全国的60%，但商业保险覆盖率不足5%。

在我国，慢病患者规模已超过4亿人。

这一庞大群体有着真实而迫切的医疗保障需求，却长期难以获得商业健康险的充分覆盖。高血压、糖尿病、甲状腺结节等常见慢病，往往成为投保门槛，要么被除外承保，要么需要承担更高的保费。

随着人口老龄化进程加速、慢性病发病趋于年轻化，带病人群规模不断扩大，保障需求与保险供给之间的矛盾也日益凸显。

当健康人群的保险渗透率逼近天花板，带病体人群逐渐成为保险公司争夺的增量市场。今年以来，面向慢病人群的保险产品不断丰富，且健康告知和核保门槛有所放宽，既往症保障范围也在逐步拓展。

不过，扩大保障覆盖面只是第一步。如何在回应带病人群保障需求的同时，有效控制赔付风险、实现长期稳健经营，仍是行业面临的核心考验。

“难啃的硬骨头”

数据显示，我国带病体人群超过4亿人，医疗费用支出约占全国的60%，但商业保险覆盖率不足5%。

长期以来，商业健康险市场习惯于“撇奶油”，简单来说，就是通过严格的健康告知筛选出风险最低的健康体。对于带病体而言，产品选择少、保费相对较高、保障范围有限，成为普遍存在的投保障碍。

保险公司对带病体业务保持审慎，并非没有原因。与传统健康险相比，带病体医疗险在风险结构上存在根本差异，集中体现为“宽进宽出”。

宽进，即核保环节大幅放宽，大量过去无法购买健康险的人群被纳入保障范围。宽出，即大部分既往症可赔，传统健康险的逻辑是既往症基本不予赔付，而带病体医疗险大多会开放一部分既往症赔付。

有保险业内人士向记者指出，带病体医疗险的难点，在于既要让有既往病史或慢性疾病的人群获得保障，又要控制赔付风险，实现可持续经营。

“带病体人群的疾病类型、严重程度和治疗阶段差异较大，单纯依据年龄或疾病名称，很难准确评估个体风险。”他表示，承保条件过于宽松，可能导致赔付超出预期；限制过多，又会把真正需要保障的人群排除在外。此外，疾病治疗周期、医疗费用和用药情况都存在不确定性，对产品定价、风险管理和长期经营提出了更高要求。

的确，保险经营需要建立在风险可识别、可分类、可定价的基础上，而带病体业务的难点，恰恰在于个体风险的复杂性。以同样确诊高血压为例，血压控制得好与坏、是否出现并发症、既往治疗经历和未来医疗支出都可能存在较大差异。

在上述业内人士看来，带病体医疗险不仅考验产品设计，也对保险公司的数据积累、精细化定价和医疗服务管理能力提出了更高要求。

供需共振打开增量空间

带病体保险之所以受到关注，也与商业健康险面临的增长焦虑密切相关。

2025年，我国商业健康险保费收入为9973亿元，同比增幅仅2.04%，离此前业内期待的万亿元关口“差一口气”。

在传统市场增长放缓的背景下，拓展新的客户群体、挖掘尚未充分释放的保障需求，成为保险机构的重要课题。保险业逐渐形成一个共识：健康险市场的未来增量，很大程度上取决于能否服务好此前长期处于保障边缘的带病体人群。

根据《带病体保险创新研究报告（2025）》（下称《报告》），我国带病体人群平均治疗费用8.7万元，约为居民人均可支配收入的2.1倍；重大疾病带病体平均治疗费用更是高达15.4万元。60%以上的重疾患者自付的疾病花费超过10万元。

然而，较高的医疗支出需求并未转化为相应的保险保障。《报告》指出，近三成带病体因为无法通过健康告知被拒保，两成不知晓带病体可投保。

供需两端作用下，带病体保险发展迎来爆发式增长。据《报告》统计，2024年带病体保险市场规模达120亿元，同比增速为50%。

政策层面亦为业务发展提供了有力支撑。2025年9月，金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确提出，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。

记者注意到，进入2026年，多家头部险企相继推出或升级带病体保险产品，尝试从不同疾病类型、保障场景和客户需求切入这一蓝海市场。

例如，太保寿险联合复旦大学推出面向甲状腺癌术后患者的“太保御甲无忧”；平安健康险联合江泰保险经纪推出专为高血压、冠心病等慢病患者设计的“泰享心安”；众安保险升级“众民保·中高端医疗险2026”，主打免健康告知，围绕小额住院、术后康复、慢病用药等需求优化保障设计。

众安保险健康险事业部产品核保部负责人王顺向记者指出，带病体人群对健康服务的需求往往更加迫切。从众民保系列产品的发展来看，2022年保费仅0.2亿元，2025年已攀升至21.7亿元。

在王顺看来，目前带病体保险产品仍更多停留在赔付层面。如果能够建立起可靠、可持续的业务规模，这类产品就有机会向前再走一步，从单纯的理赔支付方转变为健康的连接方，为不同画像、不同病症的非标客户对接真正需要的健康解决方案。

风控与服务能力是关键

不过，市场规模的增长，并不意味着带病体保险已经形成成熟、稳定的盈利模式。

相较于传统健康险，带病体业务仍缺乏充分的长期经营经验。如何在扩大保障覆盖面的同时，合理界定风险承担边界，维持业务可持续性，仍有待行业持续探索。

受访保险业人士认为，关键在于提高风险评估和产品设计的精细化程度，而不是简单地在扩大承保和控制风险之间作取舍。

具体而言，保险公司可以根据疾病类型、严重程度和治疗阶段进行分层设计，通过合理设置免赔额、赔付比例、责任范围和保障限额，在控制风险的同时扩大可承保人群。对于慢性病患者，还可以将保险保障与规范就医、用药管理和健康随访结合起来，减少可避免的并发症和不合理医疗支出。同时，产品定价需要建立在真实、持续的数据积累之上，并根据实际理赔情况动态调整。

“产品也应清晰说明既往症保障范围、除外责任和赔付条件，避免消费者投保后才发现关键治疗费用不在保障范围内。”上述保险业人士强调，只有让保障责任与风险水平相匹配，才能兼顾保障可及性与经营可持续性。

从具体实践来看，王顺介绍称，众民保系列产品的迭代主要围绕两方面展开：一是针对用户尚未得到满足的需求，持续优化保障责任和服务内容；二是根据实际经营情况，适时调整部分保障责任，以控制集中投保、集中理赔带来的风险，并将节省的成本用于惠及更广泛的用户。

在王顺看来，带病体保险要想实现长期可持续经营，就不能只定向服务于一小部分用户，出现大多数用户承担补贴成本，却难以真正从产品中获益的局面。因此，保险公司需要在产品迭代过程中持续评估保障需求与赔付风险，寻找更合理的平衡点。

“从更长远的角度来说，我们也希望通过人群筛选和服务优化，让客户在享受相关服务之后，健康状况能够逐步改善，风险能够有所下降，这也符合健康险长期经营的逻辑。”王顺表示。

AI赋能风险研判

当前，保险与AI（人工智能）的融合正从单点工具试验走向核保、理赔、运营的全链路渗透。对于风险差异复杂、传统经验数据相对有限的带病体保险而言，如何利用AI提高风险识别的精度，也成为行业探索的重要方向。

记者从业内了解到，在合规使用数据的前提下，AI可以辅助分析疾病史、诊疗记录、用药情况和理赔数据，帮助保险公司更准确地识别风险差异，为产品定价和核保提供参考。在理赔环节，AI能够辅助核对医疗信息、识别异常赔付线索，提高审核效率；在承保后，也可以支持慢病监测和健康管理。

王顺指出，AI在核保和风控领域的应用正逐步深入。尤其是在带病体市场中，AI对于复杂用户的画像识别和风险判断已经展现出一定优势，众安也会进一步加大AI在相关业务中的参与度。

“同时，我们也会有一套相对客观的评估方式，来验证AI的风控效率是不是能够长期可持续地为运营提供增益。”王顺以复发险核保为例称，过去这部分业务需要由核保人员逐一审核，目前已有一部分前置预审核工作交由AI完成，再由人工进行必要的兜底。

不过，AI应当发挥辅助决策的作用，而不是简单地依据算法结果给客户贴上风险标签。受访业内人士强调，带病体保险关系到患者能否获得保障，数据质量、隐私保护和算法公平性都不容忽视。长期来看，AI的价值不仅在于降低运营成本，更在于帮助保险公司更准确地评估风险、覆盖更多细分人群，并提升后续服务能力。