涵盖58款药械，中保协发布首批商保药品推荐清单

（原标题：涵盖58款药械，中保协发布首批商保药品推荐清单）

在国家医保局主持制定的2026版医保目录、商保创新药目录发布前夕，中国保险行业协会发布了该协会牵头制定的商保药品推荐清单。

11月10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（统称医疗险示范条款）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（简称商保药品推荐清单）。

首批商保药品推荐清单遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

商业健康保险药品保障推荐清单（第一版节选）| 来源：中国保险行业协会

作为医疗险示范条款的重要组成部分，商保药品推荐清单适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。保险行业将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向21世纪经济报道记者指出，总体来看，中保协的药品保障清单更多是从商业健康险的经营规律出发，与保险市场的发展更为贴合。虽然药品目录也仅是参考性质，但由于其从市场现状出发，而不是站在市场之外来看，为保险经营的可持续性提供了保障。当然，由于当前商业医疗险对药品的真实赔付不高，对市场的实际影响有限。

药品目录更宽

创新药支付，始终是横亘在医药产业创新与患者用药可及之间的核心堵点。近年来，商业健康保险逐步成长为破解这一困局的重要抓手。

《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》披露，2025年我国创新药市场销售规模预计达1950亿元。其中，基本医保作为国内创新药械支付的主要来源，支出金额约905亿元；商业健康险对创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%，拆分来看，医疗保险支付82亿元、重疾险支付70亿元。

即便规模稳步扩大，商业医疗保险仍面临一些短板。中国保险行业协会相关负责人在答记者问时坦言，一是各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一，亟需参照寿险示范条款的成熟经验，推出医疗险标准化文本，保障消费者权益。

二是创新药保障供给与群众实际用药需求仍存在缺口，大众对相关保障认知不足。想要扩大创新药保障覆盖面、平衡赔付风险、实现业务可持续经营，行业亟待出台贴合商保经营规律的药品推荐清单。

2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。

相较于条款文本，58款药械清单更受市场关注。从创新程度来看，近半数为1类创新药或2类改良型新药，推动前沿疗法惠及更多患者。从保障范围来看，近六成为基本医保目录外的自费药，进一步拓宽创新药支付渠道。

赵衡向记者表示，与国家医保局发布的商保药品目录相比，中保协的药品保障清单呈现出4个特征：药品目录更宽、仅限于院外、没有价格谈判和医保内外兼顾。

他进一步分析，中保协的药品保障清单有58款，远高于医保局的19款。虽然比起现有主流百万医疗险超过200款药品的目录要少很多，但中保协的药品清单更聚焦于最大公约数，将市场需求更为明确和有助于提升用户保障的药品纳入，因此，其也不限于医保目录外，而是涵盖了医保目录内的众多药品。

“由于仅是推荐，而不是强制，更宽的目录也有助于保险产品自身的取舍，降低药品的商保准入门槛。而且，从实践上来看，由于此次药品保障清单仅限于短险和长险，在惠民保上没有涉及，这意味着做小目录并没有价值。”赵衡说。

医保内外兼顾

这份包含58款药械的清单，并非商业医疗保险院外购药责任的全部保障范围，而是经由专家评审、行业投票筛选形成的行业共识目录。保险公司可在此基础上自主扩容，把更多临床刚需、符合商保风控条件的药品纳入保障。

赵衡进一步解读，清单仅限定院外用药场景，与药品进院无关，也更符合商业医疗险的报销策略。国内商业医疗险以住院医疗费用报销为主，院内用药原本就在保障范围内，无需单独设置目录。但是，外购药责任是原来很多保险产品并没有提供的，随着中端医疗险的发展，外购药责任已经成为中端医疗险的标配，也逐步成为大部分百万医疗险的责任。

清单只做药品准入，不涉及价格谈判。在保费规模有限的现状下，商保建立药品目录在当前更多以准入为目标，而不是药价谈判。虽然没有叠加药价谈判，药品准入也能帮助保险公司获得一定的市场优势。

赵衡认为，在原先无差别准入的情况下，保险公司无法通过设置正面和负面清单来调节，给经营带来高风险的药品仍只能被动去赔付。商保药品目录的建立将不仅着眼于后端的赔付和风控，也有助于以药品目录作为卖点，在前端帮助保险销售。

清单同时兼顾医保目录内外品种，这一设计考虑了患者的实际负担。“高价创新药即便进入医保，个人仍需承担约30%的自付费用，城乡居民医保的自付比例更高，患者报销后依然面临较重的经济压力。和多数惠民保不同，大部分短期医疗险并不区分医保内外，有助于减轻医保目录内药品对用户造成的费用压力。”赵衡说。

整体而言，这份行业清单落地，恰好契合顶层制度设计方向。“十五五”规划纲要提出健全多层次医疗保障体系，支持创新药和医疗器械发展。全国卫生与健康大会指出，要构建多层次医疗保障体系，坚持保基本和提品质并重，更好满足人民群众多样化健康需求。金融监管总局也出台多份文件，引导商业健康保险补齐民生保障短板。

中国保险行业协会明确，将结合群众用药需求与市场运行效果，动态优化医疗险示范条款与商保药品推荐清单；同时加强与有关部门沟通，深化与医药卫生行业组织协作，共同探索健全长效工作机制。

目录只是起点，多元支付的平衡难题，仍待市场慢慢试出答案。