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今天你赚大了!医保的常见基本问题,答案全在这里!

2020-05-23 22:42:56 来源:和讯网
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相信大家平时没少偷偷的在医疗险的投保页面反复试算过好几次价格,肯定会发现一个事:社会医保的有无会对保费产生很大影响。

其实这也很容易理解,毕竟医疗险是实报实销的。社保先报了一部分,剩下的再由商业医疗险报销,等于保险公司承担的风险额度少了些,那到时要交的保费自然会低些。

不过说来也有点奇妙,我们平时对医保是如此的痴迷、钟爱与信奉,足够让任何商业保险气到从坟里蹦出来。

可是……我们好像并不是很清楚医保的体系和运作,这大概就是我们产生了“只要有医保就天下无敌”这个错觉的原因之一。

所以,今天和明天的两篇文章都会细聊关于医保的话题。

我国的社会保障体系

常说的“五险”就是我国的社保体系,包括:医疗保险、失业保险、养老保险、工伤保险、生育保险。

其中,医疗保险的简称就是常说的“医保”,是国家为社会全体参保人员就医看病的全民性福利政策。

1.这里介绍几个关于医保的分支,也是经常让大家犯晕的地方:

(1)城镇职工基本医疗保险

保障对象是企事业单位的在职员工。

这类医保分两个账户:一个是自己交的钱进个人账户;而企业帮助员工交的钱中,一小部分也会进入员工的个人账户,但大部分是进入统筹账户的。

(2)城乡居民医疗保险

是由以前的【城镇居民基本医疗】和【新农合】合并而成。对象是无业人员(自由职业、个体户等)和农村人口。

这一类的账户只有一个,那就是自己交的钱直接进入统筹账户,不存在个人账户。

同时,因为保费全部由自己承担,自己实际掏的和企业帮员工交的差不多,所以这也是为什么无业人士自己交的钱明显多于在职人员的原因。

2.讲一下,这两个让人不知道有何区别的账户:

(1)个人账户

你可以理解成就是一张单纯的银行卡,但是只能用于购买普通常备药。比如:不吃14天痊愈、吃了2周就好的感冒药……,反正就这类日常用药都可以用个人账户里的钱来买。

(2)统筹账户

可以理解为众筹基金池,交的钱直接进入当地的医保基金账户形成面向所有参保人的资金池。

当你挂号看病、在医院药房或者指定药房凭处方拿药时,购药的钱就从这个基金池里划拨,这也是常说的报销。

当然,报销也不是所有的都能报,得是符合当地的医保报销政策的,才会给予报销。

直至2017年,我们国家医保覆盖人口的比例已经超过95%,覆盖了全国这么多人的大大小小的医疗报销,国家要想负担得起,同时还得做到长期供应的程度,那势必就会降低每个人的保障水平。

总之,全民免费医疗的梦就不用继续做了,该醒就醒吧……如果你目前处于长期服药状态,每次拿药都是象征性的交1元钱,那只能说你病的还是不重,我知道身上带病肯定难受,但是放医生眼里都是不值一提的小病。

真要是一场大病,第一期医疗费清单一下来,那个报销额度最多才30万的医保,瞬间就蒸发了……然后,还是交不起首期费用,借钱背债、拖延病情、放弃治疗就是从这一刻开始的……

由此,就产生了我国医保的特性……

我国医保的特性

我国医保的目的只是为了让广大民众都可以有病就医,不至于被小病拖累死,同时为了能够长期存在并服务于大众,这就必然产生了两个特性:广覆盖,低水平。

1.广覆盖:

(1)投保不设门槛

医保对投保职业类型几乎是没有限制,不论你是否是高危职业,都是可以参保的。

对年龄要求也很宽泛,哪怕你在50岁断交了3到6个月,那么再次缴纳也只是重新开始计算缴费期,不至于到投不了的程度。

还有一个最大的优势就是:可以带病投保。这让那些体弱多病、存在很多既往症的人至少拥有了一道最基础的抵御疾病风险的屏障。

(2)费率变化不大

城镇职工医疗,只跟所在地区前一年度的社会平均工资及自己的工资水平正相关。说人话就是:你待的地方平均工资越高,你挣的也多,那你要交的保费也越多。

城乡居民医疗,交保费的感觉跟买商业保险是一个感觉,根据自己的经济实力选择不同的缴费档。

商业医疗险的保费通常是和年龄有关。年龄越大,费率越高。

多数百万医疗险都是每5年变动一次费率,比如:30岁的保费一年只有300元,50岁可能就是一年1000元。

是不是想着社保会比商保好很多?并不,自缴全额社保, 比它还过分……

(3)保证终身续保

我打包票,这点绝对是诸位深爱社保的原因之一。

因为确实是不管得过什么病,不管后续治疗费还要多少,只要还在缴费就进行保障,是绝对保证续保。

而且只要保证职工缴满25年、城乡居民缴满20年,这俩只要有一个是连续缴纳满对应年数,你退休之后不再缴纳也不用操心续保问题,因为此时的你已然是缴满且终身保障了。

需要注意的是:

一定要连续缴纳满,不要断档。

不论什么原因换工作,导致面临断档的人一定要在离开公司前争取到再给你交一个月社保的机会,这样你在找新工作时又能多出一个月的时间来缓冲。

当然断档也不是刚一到期就断档的,根据所在地不同是有3到6个月的宽限期,这个放在商保方面,如果没及时缴纳保费也会给个宽限期是一个道理。

不过,建议争取3个月内赶紧找到一份新工作是最稳妥的,算上离职时争取到的那一个月,120天怎么也该找到了,这样你就不用被迫自己全额缴纳城乡居民社保了,就算两类社保分支彼此之间可以相互接续,但是全额交还是贵呀……找个公司帮你交大头,岂不美哉~

假如就是倒霉,快3个月了还没找到新工作,咋办?自己先交纳一次城乡居民续个命吧……甭管多少,既然两者能相互接续,就别让时间断了。

2.低水平:

(1)社保报销范围、报销比例、报销额度都有限制

这块不得不说,几乎全是医保的缺点了……

①额度与比例限制

医保的统筹账户报销医疗费用并不是100%的给付。

报销流程上需要先扣除起付线(类似于商业医疗险的免赔额),再把自费药品、进口药的花销都忽略掉,之后剩下的额度才会按照对应的报销比例进行报销。

最终到手报销额度=(医疗总费用-起付线额度-自费药-进口药)×对应报销比例

一般来说,医院的等级越高,起付线越高、报销比例也越低,这是国家鼓励居民如果只是小病就去社区医院看,不要过度消耗三甲医院的医疗资源。

目的也是通过这种方式引导患者首诊在基层医疗机构,从而减轻大医院压力,变相缓解“看病难、看病贵”的现状。

医保报销额度有上限,设置报销上限的初衷也是为了防止少数人滥用医疗资源,最后造成社会整体买单。从整体来讲是长久之计,但对于每个个体来讲,感受就是不好……

不过,这还只是小事……

②报销范围限制

医保的更多的限制,还是在 【两定】和【三大目录】上。

两定是指:定点医疗机构和定点零售药店。

不在两定范围内就医,是无法得到报销的,比如私立医院以及公立医院的特需部、国际部、VIP部,都是不能报销的。

治疗癌症特别见效的上海质子重离子医院,就是私立医院,治愈率90%以上,相当于癌症大多病例都能给治好。

但是三个疗程接近80万的治疗费用,还不算术后恢复等其他方面。就这些,医保是一分钱都不承担……

三大目录是指:药品目录,诊疗项目目录,医疗服务设施范围,这些医保都有规定。

比如进口药以及一些昂贵的治疗方式、手术需要的器材,大多都不在报销范围内,而这些恰恰还都是对病情最有利的治疗手段。你说这气人不气人……

(2)异地就医受限制

全国各地医疗资源并非平均分配,可以说是极度不平衡。

这点,从有疑难杂症就往北京协和这类医院挤这事就能看出端倪……

偏远地区或者经济发展水平偏后一些地方的医院,要么是医生技术不行、缺少临床经验,要么就算医院仪器设备跟不上。

所以这种情况,当地医院的主任级医师只要签字推荐到大医院进行转诊,若一切顺利,那么患者到异地就医时,可以享受医保报销的。

但是想要转诊也不是那么容易的事,哪个主任级别的医师乐意给你签字。这字只要一签就是在说“这病我能力不够看不了,还是另请高明吧!”医生不要面子的吗?

所以,明明有些疾病,在大城市往往很容易就能给救回来,但是小城市搞不好,人就挂了。

医保对于异地就医的限制,成为了多少人心底的痛……

如何解决医保的弊端

真的是不得不说,从医保上面那两个弊端可以看出,在当地解决小问题绰绰有余,但是遇到大问题,两个缺点直接把它所有的美好都掩盖了……

这就好比平常小风小浪时,甜言蜜语、白头偕老;大难临头时,渣男属性尽显无疑……

针对这种伴你走一生的狗皮膏药……只有更渣才能打败它的渣!

所以我们也得渣一点,偷偷养个商业医疗险这个备胎应对大问题真的无可厚非,毕竟大问题也不是经常发生,有那么一两次就够了,太频繁了换谁都受不了……

虽然市面上大部分的百万医疗险都明确写明了如果不走医保通道结算,如:直接异地就医、忘带医保卡的,只给报销60%。

那也比掏全款强……就当是每年多交的几百块钱保费,起到全国医保的作用了。

稍微高级一点的医疗险,每年再多加个几十块钱,可以得到国际部、特需部的保障,相当于大城市优质医疗资源的加强版。

当然也极少数的中端医疗险提供海外就医的保障,但仅针对癌症。

高端医疗险在国内也有,就数量太少太少了。不过倒也体现了它稀缺的特性,不管在哪都不限看病种类,想出国治就出国治,最顶配的是包含美国和加拿大地区的海外诊疗。什么都好……就算忒贵……

总结

医保作为国家的福利,优势是非常明显的,但是仍然存在致命的缺陷,在解决医疗风险的作用十分有限,也满足不了一个人一生中至少要面对一次的重疾医疗的需求。

而商业医疗险可以报销进口药开支,对于扣除医保外的自付部分,也可以起到经济补偿作用,还能不受就医地区限制,基本就是把医保到缺陷全填补了。

所以,不再多说什么了,细节知道了就行了。

主要还是把握大局,现在知道两者的优缺点,也知道两者确实如市面所讲的是互补关系,接下来该做的无非就是:好好就职,有个公司帮着搞定社保,自己用收入的一点点钱至少补充个商业医疗就完事了,没多复杂。

最后,给大家一张图,是本篇文章的大致含义:

好了,今天就聊这么多,如果您还有其他问题,欢迎扫描下方二维码添加我的助手为好友,他会为您答疑更多内容、制定靠谱的保障方案。

END

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(责任编辑:季丽亚 HN003)

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